Aktivní, nebo stabilní vitiligo? Jak poznat, že se šíří, a co to mění v léčbě

Většina lidí hodnotí své vitiligo podle velikosti skvrn. Dermatolog se však jako první ptá na něco jiného: je onemocnění aktivní, nebo stabilní? Aktivní vitiligo znamená, že imunitní systém právě teď ničí melanocyty a nové skvrny přibývají nebo se staré zvětšují. Stabilní vitiligo je stav, kdy se rozsah skvrn alespoň 6–12 měsíců nemění. Odpověď na tuto otázku mění pořadí kroků: u aktivního onemocnění je třeba nejprve zastavit šíření, až potom má smysl investovat čas do repigmentace.

Čtyři známky aktivního vitiliga, které vidíte i doma

Pracovní skupina VETF a konsenzus z roku 2017 (Vitiligo Disease Activity Score, VDAS) popisují několik klinických znaků, které s vysokou pravděpodobností signalizují, že onemocnění postupuje. K jejich rozpoznání nepotřebujete přístroje – stačí dobré světlo a fotografie s odstupem několika týdnů.

1. Konfetová depigmentace – drobné, 1–5 mm bílé tečky roztroušené kolem skvrny nebo na zdravé kůži, jako by někdo rozsypal konfety. Jde o nejspecifičtější znak aktivity; ve studii Sosa et al. (JAAD 2015) se vyskytoval téměř výhradně u rychle postupujícího vitiliga.
2. Koebnerův fenomén – nové skvrny přesně v místech, kde byla kůže mechanicky podrážděna: pod řemínkem hodinek, v pase od opasku, na kolenou po pádu, v rýze po škrábání, po tetování nebo po spálení sluncem. Vyskytuje se u 20–60 % pacientů a je známkou, že imunitní systém reaguje na každé poškození kůže.
3. Trichromové vitiligo – mezi úplně bílou skvrnou a normální kůží je pás střední, světle hnědé barvy. Tento „mezistupeň“ znamená, že melanocyty v okraji právě mizí.
4. Zánětlivý (erytematózní) okraj – růžový, mírně vyvýšený nebo svědící lem skvrny. Je vzácnější, ale téměř vždy znamená aktivní onemocnění.

K tomu se přidávají nepřímé známky: nové skvrny za poslední 3 měsíce, neostré, „vybledlé“ okraje místo ostrých, a ztráta pigmentu v chloupcích na skvrně (leukotrichie), která zároveň znamená horší prognózu repigmentace na daném místě.

Jak aktivitu hodnotí dermatolog

V ambulanci se používá Woodova lampa (UVA světlo 365 nm), pod níž skvrny bez melanocytů svítí křídově bíle a dobře jsou vidět konfetové tečky i neostré okraje, které při denním světle unikají. Rozsah se zapisuje skóre VASI (Vitiligo Area Scoring Index) nebo VES, aktivita skóre VDAS nebo VIDA – to poslední je jednoduché: hodnotí, zda se za posledních 6 týdnů, 3 měsíce, 6 měsíců nebo rok objevily nové skvrny. Dermatolog se ptá i na průvodní autoimunitní onemocnění (štítná žláza – viz Vitiligo a štítná žláza: proč si nechat vyšetřit TSH a protilátky), nedávný stres, infekce a léky, protože aktivita vitiliga bývá na tyto spouštěče navázána.

První krok u aktivního vitiliga: stabilizace

U rychle se šířícího vitiliga (nové skvrny každý měsíc, konfetová depigmentace, Koebner) doporučují směrnice BAD 2021 a VETF nejprve zastavit imunitní útok. Možnosti, o kterých rozhoduje lékař:

• Minipulzní kortikoterapie – nízké dávky perorálních kortikosteroidů (nejčastěji dexametazon 2,5–5 mg) dva po sobě jdoucí dny v týdnu po dobu 3–6 měsíců. V několika studiích zastavila šíření u 80–90 % pacientů při přijatelných nežádoucích účincích.
• Lokální kortikosteroidy nebo takrolimus na nové skvrny – na obličeji a krku je první volbou takrolimus, na trupu a končetinách silný kortikosteroid v intervalovém režimu (např. 1× denně 3 týdny, 1 týden pauza).
• JAK inhibitory – ruxolitinib krém (Opzelura) je v EU schválen na nesegmentální vitiligo obličeje od 12 let; systémové JAK inhibitory (upadacitinib, ritlecitinib) jsou ve studiích fáze 3 a ukazují, že umí vitiligo stabilizovat i repigmentovat.
• NB-UVB fototerapie – má sama o sobě stabilizační účinek: ve studiích zastavila progresi u většiny pacientů do 3 měsíců a zároveň už nastartuje repigmentaci. Kombinace s minipulzní kortikoterapií je účinnější než každá z metod samostatně.

Co můžete udělat sami, dokud vitiligo není stabilní

• Chraňte kůži před poraněním a třením – volné oblečení, hodinky na druhé ruce, žádné škrábání, opatrně při sportu. Každé poškození je u aktivního vitiliga potenciální nová skvrna (Koebner).
• Žádné spálení sluncem – SPF 50 na skvrny i okolí; mírné, kontrolované slunce nebo světlo 311 nm je v pořádku, spálení je spouštěč.
• Vyšetření štítné žlázy, B12 a vitaminu D – neléčená průvodní onemocnění udržují autoimunitu v chodu.
• Stres – nedá se „vypnout“, ale pravidelný spánek a pohyb prokazatelně snižují hladinu kortizolu a oxidační stres, které se podílejí na aktivaci vitiliga.
• Fotografujte každé 4 týdny při stejném světle a ze stejné vzdálenosti – jediný spolehlivý způsob, jak zjistit, zda jste stabilní.

Stabilní vitiligo: kdy začít repigmentaci a co očekávat

Když se rozsah skvrn 3–6 měsíců nemění a nové nepřibývají, je čas soustředit se na návrat pigmentu. Základem zůstává úzkopásmové UVB 311 nm 2–3× týdně (srovnání s excimerem 308 nm najdete v UVB 311 nm, nebo excimer 308 nm: které světlo je u vitiliga lepší?), na obličeji a krku v kombinaci s takrolimem nebo ruxolitinibem. Naši zákazníci doplňují světlo o gel s psoraleny před sezením (Vitistop gel) a denní podporu melanocytů tabletami s mědí, zinkem a L-tyrosinem (Vitistop tablety); celý postup je v léčebném návodu.

Co rozhoduje o výsledku: lokalita (obličej a krk 70–80 % úspěšnost, trup 50–60 %, ruce a nohy pod 30 %), přítomnost chloupků ve skvrně (zásobárna melanocytů), délka trvání skvrny (čerstvé skvrny reagují lépe) a pravidelnost. U stabilního vitiliga, které na světlo nereaguje alespoň rok, přicházejí v úvahu chirurgické metody – přenos melanocytů nebo minigrafty – které mají smysl právě proto, že u stabilního onemocnění přenesený pigment imunitní systém nezničí.

Nejste si jisti, v jaké fázi jste? Pošlete nám dvě fotky s odstupem měsíce a popište, kde skvrny máte – řekneme vám, co bychom udělali jako první. Výsledky zákazníků, kteří touto cestou prošli, najdete v sekci Vaše výsledky.

Často kladené otázky

Přečtěte si také

Zdroje: van Geel N et al. Development and validation of the Vitiligo Disease Activity Score (VDAS). Br J Dermatol 2022; Sosa JJ et al. Confetti-like depigmentation: a potential sign of rapidly progressing vitiligo. J Am Acad Dermatol 2015; Eleftheriadou V et al. BAD guidelines for the management of people with vitiligo 2021; van Geel N et al. Koebner phenomenon in vitiligo: European position paper. Pigment Cell Melanoma Res 2011; DermNet – Vitiligo.

Tento článek má informační charakter a nenahrazuje vyšetření ani doporučení dermatologa či endokrinologa. Naše produkty podporují péči o pokožku vedle léčby, kterou vám doporučí lékař; výsledky jsou individuální.